长岭县医保工作多措并举经办水平进一步提升

　　 近年来，长岭县医保工作以惠民便民为主线，以参保对象满意为目标，确保基金合理支出为重点，按照省、市医保局的工作部署，强化工作措施，积极落实政策，加强监督管理，规范经办行为，提高服务质量，努力完成各项工作目标，促进医疗、工伤、生育保险工作健康协调发展。 

　　 一、认真落实各项惠民政策 。2012年，解决了2011年遗留的大额费用147.8万元，当年发生的当年处理。2013年调整保险政策，城镇职工、居民最高支付限额分别由3万元、5万元提高到6万元，居民报销比例提高了15%，县内和转外的分别达到80%和70%，开展了居民门诊统筹。生育保险执行新的政策，加快了个人账户的划拨进度，做到当年按季度全部划结，困扰医保多年的费用报销慢、大额结算慢、个人账户划拨慢的问题得到解决。妥善处理透析患者零自付问题，达到了医保、医院、患者三方满意。2014年，城镇职工住院3-6万的，报销比例提高5%，职工和居民乙类诊疗项目自费降低10%，将5种大病门诊纳入基金支付范围。开展了职工慢性病门诊统筹，提高了离休人员和二等乙级伤残军人的医疗待遇，这部分人转外的医疗费用随来随结。

　　二、 不断深化改革经办制度。 在提升经办能力上坚持“两提”“三改”，提经办能力。加强信息网络平台建设，建立健全医疗保险管理服务网络，实现经办业务信息管理、查询一体化，不再手工操作。在政务大厅开展一站式办公，实行一条龙服务，续保缴费到银行网点直接办理。将代发银行改到信用联社，增加了网点，方便了群众，特别是职工患病结算不需重新办卡。提监督能力。设立稽核科，对转外回来报销的，先由监督科审核是否具备报销资格，之后转到结算科结算，稽核科对结算结果进行稽核，结算有误的，返回重新结算。无误后，转到财务科通过银行付款，完善了内控制度。改工作形象。制定相关窗口服务流程和规章制度，经办时使用文明用语，坚持做到“五个一”和“五个不让”，改善经办大厅服务设施，积极开展一站式办公，参保、缴费、制卡、住院审批、费用结算等业务实行一条龙服务。打造省级“四星级服务窗口”和“省级文明单位”，职工面貌焕然一新，各项工作更加规范，服务水平全面提高。改结算制度。自2012年末，实行即时结算，县内住院的不再拿回医保局结算，在医院直接结算。2013年，在松原市内医院住院的直接结算，2014年下半年，转往长春治疗的在医院直接结算，提高了效率，方便了患者。改支付制度。2014年，实行了总额预付与单病种付费相结合的支付形式。根据各定点医院历年的参保人数和就诊人次、基金支出等情况进行综合分析后，核定各定点医院的全年支付总额，按月支付，全年超支两家分担，结余归己。鼓励定点医院控制过度医疗、过度用药行为，县内住院患者次均费用由上年度的4265元下降至3690元，人均减少575元，一项可节约支出200多万元。 

　　 三、切实抓好征缴扩面工作 。按照有关文件要求，对非财政拨款单位缴费基数重新核定，对欠费单位停发待遇，催其缴费。争取劳动监察的大力支持，督促部分规模以上民营企业参加职工保险，确保基金及时、足额到位，职工参保人数和基金收入逐年增加，2013年比上年度增收184.6万元，2014年增收350万元。 

　　同时，为了解决参保率低的问题。按照文件要求，从2012年9月份开始，深入长太两镇，对沿街的每一家门市、商场的每家商铺和摊主。发放城镇居民政策宣传单3万张，同时利用县电视台、长岭贴吧等渠道把医保政策宣传出去。积极主动与民政、教育等部门协调，确保中小学生、低保人员整体参保。2013年，当年参保增加近万人。 

　　 四、进一步加大监督力度 。主要稽核参保人员享受保险待遇情况，就医、购药情况，报销票据及就医资料情况，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取保险待遇情况。对转往长春的，每两周查房一次，对转往北京等外地的每年核实一次，坚决杜绝冒名顶替、假票据报销等违法行为。对意外伤害的，应有第三方负责的坚决不予报销。三年来，对假票据、冒名顶替、第三方造成伤害不予报销的查处62例，避免了100多万元基金流失。 

　　 五、加强对“两定”单位的管理。 重点对“两定”单位履行法律法规、执行政策和协议情况的监督。向定点医院派驻监督员，审核住院患者身份和医院申报的医疗费用，坚决杜绝骗取保险费行为。三年来，对违约的“两定”单位扣违约金54万元，存回基金专户，进一步规范了“两定”单位的经营行为。