明确任务 精准施策 城镇居民大病保险保障绩效显著

    8月2日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)，明确提出“2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医疗保险参保人群；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度。”8月25日，人社部召开大病保险视频会议，对大病保险工作进行专题部署。在贯彻落实国办《意见》和人社部游钧部长讲话精神，以及大病保险相关工作要求上，我省城镇居民大病保险工作走在了全国前列，于2013年即实现了城镇居民大病保险全覆盖。目前我省城镇居民大病保险制度政策运行平稳，工作扎实推进，保障效果良好，切实发挥了医疗保障的兜底作用，大病保险制度的保障绩效发挥显著。 

　　一、坚持整体推进，确保大病保险全面推开 

　　 （一）高位推动。 按照全省制度统一顶层设计、统一安排部署、全面实施推进的工作思路，2012年底，我省在全国率先突破性地出台了《吉林省城乡居民大病保险实施办法(试行)》(吉政办发〔2012〕79号)。其政策核心：一是在保障层次上将“居民补充医保”与“大病保险”两个保障层次合并；二是在经办管理上城乡分办，城镇居民大病保险暂由医保部门经办；三是在组织实施上不搞地区试点，市、州、县(市)同步启动，全省整体推进。 

　　 （二）高点起步。 为有效解决城镇居民因病致贫、因病返贫问题，我们在落实国办《意见》和我省79号文件要求上，结合实际，明确相关政策标准，通过加强“四统一”，实现高点起步。一是统一支付时限。大病保险补偿按照自然年度执行，当年1月1日至12月31日就医的城镇居民享受当年度大病保险补偿政策。参保人员跨年度住院治疗的，应在12月31日结清当年医疗费用。二是统一缴费标准。根据2013年、2014年城镇居民大病保险制度运行情况，结合上一年经济社会发展水平和基本医疗保障水平等因素，我厅会同省财政厅、省卫计委联合发文，及时合理调整大病保险当年个人筹资水平，建立筹资标准动态调整机制。三是统一筹资渠道。城镇居民参加大病保险个人暂不缴费，按标准筹资，从当年城镇居民医保政府补助资金中提取。目前筹资标准为每人每年30元。四是统一保障标准。参保人发生高额医疗费用时，大病保险在城镇居民基本医保报销后，对需个人负担的合规医疗费用给予再补偿。补偿比例达到个人实际负担的住院合规医疗费用50％以上。 

　　 （三）高效推进。 79号文件印发后，我厅精心筹备，迅速有序推进城镇居民大病保险工作。一是专题安排部署，确保启动实施。我厅于2013年6月召开城镇居民大病保险工作启动实施会议，统一从2013年1月1日开始兑现大病保险待遇。二是成立推进机构，确保稳妥实施。为更好地完成城镇居民大病保险工作，我厅成立了政策、经办两个推进组，协同推动全省城镇居民大病保险工作有序落实。三是列入民生项目，确保高效实施。2013年、2014年我们将实施城镇居民大病保险列入全省人社系统年度重点工作，并在此基础上，又纳入了2014年度省政府十大重点民生工程项目。经全省各统筹地区的同步实施，全系统的共同努力，我省实现了大病保险覆盖所有城镇居民基本医保的参保人群。国家要求是2015年年底前完成，我省提前两年就实现了这一目标，使广大参保人群受益。 

　　二、精准调标施策，发挥大病保险制度功能 

　　 （一）适时调整医疗保障体系，提高大病保险制度的整体保障额度。 2014年上半年，我们在大病保险制度运行一年的基础上，对城镇居民基本医保政策进行了适时调整，将各统筹地区的居民医保补充保险并入基本医保保障层次，形成了全省统一的“基本+大病”二段式保障体系，使城镇居民大病保险的整体保障额度提高到46万元。 

　　 （二）科学界定合规费用范围，实现大病保险政策的城乡合理衔接。 国办发布的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》中明确提出大病保险的“大病范围”是按照医疗费用来确定的，不再按照疾病病种来确定保障范围。我省79号文件中也相应规定了以医疗费用来确定大病保险范围，并确立“合规医疗费”概念。经我们会同卫计部门测算研究，在政策执行中科学界定了大病保险的保障范围，明确了“合规费用的界限”，将“基本医疗保险目录+新农合目录一并执行”作为城乡居民大病保险合规医疗费用范围。与基本医保支付范围相比，既拓宽了大病保险的保障范围，又与新农合在大病保险政策上做到了合理衔接。 

　　 （三）健全重特大疾病保障机制，明确大病保险制度的保障层次定位。 为贯彻落实党的十八大报告和十八届三中全会《决定》中提出的“建立重特大疾病保障和救助机制”和李克强总理2015年政府工作报告提出的“坚决把民生底线兜住兜牢”等工作要求，今年我们着力在健全城镇医疗保险重特大疾病保障机制上下功夫，于5月份出台了《关于进一步健全城镇医疗保险重特大疾病保障机制的指导意见》(吉政办发〔2015〕41号)。在全国率先在制度建设上厘清了医疗保险重特大疾病保障机制相关保障层次和功能定位。对处于现行医疗保险制度框架内补充保障层次的大病保险制度进行明晰、界定。同时，也厘清了作为补充保障层的大病保险与作为特殊保障层的医疗照护保险、“特药”保障机制、舒缓疗护制度和公务员医疗补助等项制度间的保障界限。 

　　三、优化服务机制，提升大病保险保障绩效 

　　按照79号文件精神，城镇居民大病保险暂由医保部门统一经办，从两年多运行管理的实际效果看，较好地发挥了大病保险的保障绩效。 

　　 （一）实现结算一体化。 一是一套人马，全省医保经办系统都有上下一致的专业医保管理机构，拥有近千名医保专业管理人员，政策业务熟悉，工作经验丰富，专业优势明显，较好地完成了大病保险结算。二是一套系统，现有的电子医保系统，实现参保患者基本医保与大病保险费用同步即时自动结算，无需“二次报销”、“年终报销”，发挥了医保现有的“一站式服务”和“一条龙管理”机制效应，提高了管理效率。 

　　 （二）实现监管一体化。 在大病保险医疗服务监管方面，城镇居民大病保险与基本医保实施同步监管，实现了监管体系一体化、监管人员一体化。同时对城镇居民医保进入大病保险段医疗费用实施重点跟踪监控，实现事前、事中、事后分段控费，加大查处力度，防控不合理医疗行为和费用发生，保障大病保险医疗服务质量，提高大病保险基金使用绩效。 

　　 （三）实现较低运行成本。 由医保机构经办城镇居民大病保险，未明显增加人员和设备经费。两年多的运行实际表明：医保机构统一经办居民大病保险，既可发挥专业管理优势和服务资源优势，降低运行成本，也有利于保障参保人的合法权益。截至今年6月底，上半年全省城镇居民大病保险累计受益30427人次，政策范围内大病保险支付比例达到55%以上，较好地发挥了大病保险“守底线”的制度功能和基本医疗保险保障功能延伸的双重作用。