我省医保刷卡数据纳入网络监控 冒名就医将被查

昨天下午，省社会医疗保险管理局15楼的一间办公室里，一块大屏幕上显示着几家药店的实时监控图像，“每天上班后打开电脑，疑似违规的筛查任务就会自动展现出来。”一位工作人员说。

监控系统可实现26项功能

这是省社会医疗保险管理局的医疗服务网络监控平台。目前，我省已经建立起医疗工伤生育保险医疗服务网络监控平台（以下简称医疗网监平台），实现了省市县三级医保监控，范围包括医院、门诊和药店，系统可事前提示、事中监控预警、事后审核责任追溯。疑似违规的参保人、医保医师、医疗机构药店，将按照违规程度分别以红灯、黄灯、绿灯显示出来，每类涉及的违规数量、情形、涉及具体人员、消费信息和收费信息等，都可精确地在电脑上展现出来，整个监控系统可实现26项功能。

已查处违规案件3000多家次

人力资源和社会保障部在2012年决定在全国范围内开展医疗服务监控系统试点，作为18家首批试点单位之一，我省是全国唯一以省为单位的试点单位，用“计算机软件监控+人工审查核实”的新型医保监管模式，替代了传统的人工现场检查模式，堵住了医保基金监管使用的漏洞。

目前为止，监控系统已经上线两年多，全省累计筛查案件达4600多件，直接查处定点医院药店3000多家次、医保医师1300多人次、参保人员1700多人次，直接拒付不合理费用1700多万元、减少医疗费用不合理增长数额正在汇总统计当中，其中仅省直定点药店就减少医保支出3000万元、参保人员减轻药费现金负担600多万元。

2014年全省医保患者住院次均费用比2013年下降了1%，次均住院床日减少了1.4天。

冒名就医、过量用药等行为都被监控

省医保局监控管理部主任贾云飞说，目前，我省已经建立了省市县三级监控网络，覆盖全省省市县三级50多家医保经办机构，1400家定点医疗机构、4800多家定点药店，所有医保刷卡数据都纳入到了网络监控数据范围。

“目前我们已经建立了26个监控资源数据库、11个监控子系统、7个监控子平台。”贾云飞说，“监控的对象包括医院、药店、医保医师、参保人员及药品和诊疗项目。”监控项目也十分全面，例如频繁就医、过高费用、过量用药、过度诊疗、重复诊疗、冒名就医、虚假就医、药店刷医保销售生活用品保健品，参保人突击大量开药，医生大处方、医疗机构滥收费等违规行为等，“系统如果发现这些行为，便会进行干预和预警，相关部门工作人员就此进行查处。”

新文化记者 赵实