吉林省医保局开展专项行动 有效预防和打击欺诈骗取医保基金行为

　　 追根求源 强化监管

　　吉林省医保局开展专项行动

　　有效预防和打击欺诈骗取医保基金行为

　　医保基金是人民群众的救命钱，直接关系参保人的切实利益与生命健康安全。然而，近年来医保领域欺诈骗取医保基金行为呈明显上升趋势，严重扰乱医疗保险管理秩序，造成医保基金的大量流失。省医保局始终把预防和打击医疗保险欺诈骗取行为列为工作重点，围绕“重在预防、统筹安排、长效推进”的工作主线，不断完善全省医疗保险医疗服务监管体系，巩固欺诈骗取行为预防机制。今年初，省医保局印发了《关于2017年医疗保险服务反欺诈工作安排的通知》（吉医保办字〔2017〕3号）和《关于印发吉林省医疗保险医疗服务管理交叉互检工作方案的通知》（吉医保办字〔2017〕13号），对反欺诈工作进行了总体部署，省市县三级联动全面拉开预防和打击欺诈骗取医保基金行为的序幕。

　　按照吉林省医保局统一要求，全省各级医疗保险经办机构迅速展开行动。一是提早谋划。在全面总结2016年反欺诈工作经验的基础上，各统筹地区都制定了更加详实具体的反欺诈工作方案，为全面推动医疗保险反欺诈工作奠定良好基础。二是严密组织。各地成立由一把手任组长的反欺诈工作领导小组，相关业务部门牵头具体负责，在建立反欺诈预防机制的同时，督导本地定点医药机构建立欺诈骗取行为预防措施。如四平市医保局在全市定点医药机构范围内张贴医保违规违法监督举报宣传海报、下发反欺诈宣传单，持续加大打击欺诈骗取行为的社会影响力。辽源市医保局组织召开了定点零售药店200余法人代表参加的医疗保险业务培训班，并对年度医疗保险医疗服务反欺诈专项行动实施方案进行了重点强调和部署。三是科学排查。以定点医药机构医疗保险管理的薄弱环节为突破口，充分利用智能监控、社会举报和群众监督等有效途径，采取专项检查、突击检查和县区互查等检查方式对本地区存在的和涉嫌违法违规欺诈骗取行为进行专项排查。四是依规处理。截至目前，各地累计开展反欺诈专项检查200多次，涉及定点医药机构1100家，针对存在问题的定点医药机构下发限期整改通知书300余份，暂停医疗保险服务108家，拒付医保基金40.8万元，追回医保基金损失200余万元。

　　下一步，吉林省医保局将认真落实曹宇光厅长“彻查医保欺诈骗取案件，依法依规严惩”的批示要求，按照年度反欺诈工作安排时限和要求，不断完善监管机制，前移监管关口，堵住监管漏洞，采取“地区自查、单位互查、省级督查相结合的方式”，在全省范围内统一开展医疗保险医疗服务管理交叉互检专项行动。对各地反欺诈工作进行专项督导，依法依规依约查处发现的违法违规违约行为。对于违反医疗保险服务协议规定的定点医药机构和医务人员，按照协议约定，根据违约情节轻重，采取约谈、拒付费用、暂停结算限期整改和终止协议等措施，在向社会保险行政部门报告的同时，在媒体上对社会进行公告。对于违法违规行为，在查清事实的基础上，依法依规作出行政处理处罚决定。对于涉嫌犯罪的，将依法依规及时移送公安机关。形成“协同配合、三级联动、联合打击”欺诈骗取医保基金行为的良好氛围。　（吉林省医保局）